Ressources
Pour en savoir plus sur la Fiducie et connaître tous les détails de la convention et déclaration de Fiducie et des modifications apportées à celle-ci, nous vous invitons à prendre connaissance des documents suivants :
RAEO
La FSSBM de l’AEFO a choisi le Régime d’assurance des enseignantes et enseignants de l’Ontario (le RAEO) comme agent administratif. Le RAEO est un organisme à but non lucratif qui se consacre à servir les travailleurs du monde de l’éducation. Il fut créé et est gouverné par quatre syndicats du secteur de l’éducation de l’Ontario (l’AEFO, l’OECTA, la FEESO et la FEEO.)
À titre d’agent administratif, le RAEO est responsable de la collecte et de la garde des informations sur les participantes et les participants des régimes, de la confirmation de l’admissibilité aux prestations (selon les règles établies par la FSSBM de l’AEFO), et de l’adhésion des membres de l’AEFO admissibles. De plus, le RAEO examine et règle les demandes de prestations.
Teachers Life et Manuvie
La FSSBM de l’AEFO a choisi Teachers Life comme assureur de l’assurance mort et mutilation accidentelles (MMA) et Manuvie comme assureur de l’assurance-vie.
Foire aux questions
La Fiducie
Qu’est-ce qu’une fiducie de soins de santé?
Une fiducie de soins de santé est un mécanisme par lequel un employeur peut offrir des prestations d’assurance vie et/ou d’assurance maladie à ses employés. Ces fiducies sont permises en vertu de l’article 144.1 de la Loi de l’impôt sur le revenu. La FSSBM de l’AEFO gère les régimes d’assurance collective des membres de l’AEFO, qui incluent des prestations d’assurance vie, d’assurance décès et mutilation accidentels, de soins de santé et de soins dentaires. Les employés qui sont admissibles à la FSSBM de l’AEFO sont les enseignantes et enseignants réguliers et suppléants à long terme qui sont membres de l’AEFO.
Depuis quand la FSSBM de l’AEFO existe-t-elle?
Qui dirige la FSSBM de l’AEFO?
Un conseil d’administration (CA) de neuf (9) fiduciaires est responsable de gérer les sommes reçues et de prendre les décisions concernant la conception des régimes sous sa gouverne. Le CA est aussi responsable de sélectionner et de surveiller les fournisseurs de services à qui certaines tâches administratives sont confiées, et de produire les rapports périodiques qui sont remis aux trois parties prenantes.
Qui est responsable des opérations de la FSSBM de l’AEFO?
Quelle est la différence entre la FSSBM de l’AEFO et le RAEO?
La FSSBM de l’AEFO est la fiducie qui est responsable de fournir les prestations aux bénéficiaires. Le RAEO est un fournisseur de services sélectionné par le conseil d’administration (CA) de la FSSBM de l’AEFO pour administrer les régimes. Le RAEO fournit entre autres les services suivants : services aux membres de la fiducie, notamment l’adhésion des nouveaux membres, le service à la clientèle, l’administration des cotisations des membres, le service aux employeurs participants, et la communication avec les membres et les employeurs. Le CA établit les lignes directrices et les balises à l’intérieur desquelles le RAEO doit fournir les services aux membres.
Quel est le rôle de mon employeur dans mon régime d’assurances collectives?
Le Financement
Comment est financée la FSSBM de l’AEFO?
La FSSBM de l’AEFO est financée principalement par les cotisations négociées dans le cadre des conventions collectives de l’AEFO. Certains membres sont aussi tenus de verser des cotisations, notamment lors de congés autorisés non rémunérés ainsi que ceux qui occupent un poste à temps partiel. Pour en savoir plus sur la situation financière de la fiducie en 2025, consultez notre rapport annuel aux membres.
Pourquoi dois-je payer des primes d’assurance?
Est-ce que la FSSBM de l’AEFO a une politique de financement?
Les Couvertures
Qui décide des prestations offertes par la FSSBM de l’AEFO?
Le conseil d’administration (CA) de la FSSBM de l’AEFO prend les décisions concernant les prestations offertes par les régimes. Cependant, les trois parties prenantes peuvent établir certaines balises à l’intérieur desquelles le CA doit évoluer. Notamment, la convention collective 2019-2022 stipulait que le CA ne pouvait bonifier les prestations d’une valeur supérieure à 1 % du coût, et la convention 2022-2026 stipulait que le CA ne pouvait apporter aucune modification qui augmenterait le coût des régimes.
Le CA est aussi responsable des politiques concernant les médicaments génériques et les médicaments biosimilaires. Si vous prenez un médicament qui fait l’objet d’une politique de substitution obligatoire, et que vous ne pouvez pas, pour une raison médicale, prendre le médicament de substitution, vous pouvez présenter une demande d’exemption en communiquant avec le service aux membres du RAEO au 1-866-783-6847.
Dans sa gestion de la FSSBM de l’AEFO, le CA peut compter sur l’appui de divers professionnels qui l’accompagnent (actuaire, RAEO, assureur, comptable, conseiller en placements).
Que sont les médicaments biosimilaires?
Pour comprendre les biosimilaires, nous devons d’abord savoir ce que sont les médicaments biologiques. Les médicaments biologiques sont des médicaments complexes fabriqués à partir d’organismes vivants pour soutenir les fonctions corporelles et les conditions qui peuvent affecter la vie quotidienne. Ils sont utilisés pour traiter diverses affections, y compris le cancer, les maladies auto-immunes et les maladies chroniques.
Un médicament biosimilaire est un médicament qui est très similaire à un médicament biologique original ayant déjà été autorisé à la vente par Santé Canada. Il n’y a pas de différences cliniquement significatives attendues en matière d’efficacité et de sécurité entre un biosimilaire et le médicament biologique original.
L’une des principales raisons pour lesquelles de nombreux régimes d’assurance passent aux biosimilaires est le potentiel considérable d’économies pour la Fiducie.
Qu’est-ce que la substitution obligatoire?
La plupart des médicaments biologiques, en raison de leur coût élevé, sont considérés comme des médicaments spécialisés, et le paiement de ces types de réclamations pour les membres et leurs personnes à charge éligibles nécessite une approbation via le processus d’autorisation préalable mené par l’équipe FACET de Cubic Health. L’équipe FACET est une équipe de professionnels de la santé qui effectuent des évaluations indépendantes et impartiales des nouvelles demandes d’autorisation préalable pour des maladies complexes.
Depuis le 1er janvier 2025, pour toute nouvelle approbation d’un médicament biologique spécialisé lorsqu’un biosimilaire est disponible, la couverture est limitée à celle du biosimilaire. Cette décision a été prise par le conseil d’administration (CA) de la FSSBM de l’AEFO après mûre réflexion. La transition vers les biosimilaires est en accord avec les normes nationales et internationales, et dans les dernières années, plusieurs provinces canadiennes ont adopté des initiatives de passage aux biosimilaires dans le cadre de leurs régimes publics de médicaments.
Qu’est-ce que le programme de médicaments génériques préférentiels?
Que faire si je ne souhaite pas substituer mon médicament à un biosimilaire ou un générique préférentiel?
Les Demandes De Règlement
Comment puis-je présenter une demande de règlement pour des médicaments, des soins médicaux ou des soins dentaires?
Pour présenter une demande de règlements, veuillez contacter le RAEO au 1-866-783-6847 du lundi au vendredi de 8h à 19h, heure de l’Est, ou connectez-vous sur le portail Mon Compte Membre à member.raeo.com.
Qu’est-ce que la fraude et quel est l’impact pour la FSSBM de l’AEFO?
La fraude en assurance collective peut s’observer lorsqu’un membre soumet des demandes de règlement pour des services non reçus, ou dont les montants dépassent les montants réellement payés. La fraude peut aussi se manifester lorsqu’un fournisseur de services soumet des demandes de règlement pour des services non livrés.
La fraude rend un régime plus coûteux à gérer, ce qui peut mener à des primes plus élevées et/ou à une réduction des garanties ou du pourcentage de remboursement.
Lorsque les membres ou leurs fournisseurs de services fraudent, ils volent leur propre régime et les autres membres du régime (c.-à-d. leurs collègues). Chaque dollar versé pour une demande frauduleuse est un dollar de moins à affecter au règlement des demandes légitimes, et peut entraîner une réduction des couvertures.
Comment la fraude est-elle détectée?
Toutes les demandes de règlement sont soumises à une analyse avancée pour identifier les activités potentiellement frauduleuses à l’aide de divers outils de détection. Conséquemment, il se peut qu’on vous demande de fournir des renseignements supplémentaires. N’oubliez pas de conserver vos factures et reçus jusqu’à 12 mois suivant la date de présentation de la demande de règlement.
Y a-t-il une politique de la FSSBM de l’AEFO concernant la fraude?
Oui, le conseil d’administration (CA) a adopté, en 2018, une politique concernant la fraude. Tout membre du régime qui commet une fraude s’expose à de graves conséquences, notamment :
- Une suspension permanente des privilèges de présentation des demandes de règlement en ligne.
- Un retard dans le traitement et le paiement de nouvelles demandes de règlement admissibles, et ce, jusqu’à ce que le régime soit remboursé pour la ou les demandes frauduleuses. Ceci veut dire que les nouvelles demandes admissibles ne seront pas remboursées au membre ou aux fournisseurs, mais serviront plutôt à rembourser les demandes frauduleuses.
- La mise en place d’un plan de remboursement des sommes obtenues frauduleusement.
- Un signalement aux autorités policières.
Comment puis-je protéger les régimes de la FSSBM de l’AEFO contre la fraude?
Comprendre comment utiliser correctement les régimes d’assurances peut vous aider à vous protéger contre la fraude potentielle. Vous devriez vous familiariser avec votre régime d’assurances ainsi qu’avec les limites des différents types de couvertures. Tout d’abord, vous devriez toujours garder vos informations d’accès personnelles en lieu sûr et ne prêter votre carte à personne. De plus, vous devriez toujours vérifier vos relevés de prestations et vos reçus pour vous assurer qu’ils reflètent les services réellement reçus. Finalement, vous devriez vous assurer de bien comprendre vos traitements, services et produits qui vous sont prescrits et, au besoin, n’hésitez pas à poser des questions !
La fraude n’est pas toujours facile à repérer, surtout lorsqu’elle est suggérée par un fournisseur de services en qui vous avez confiance. Soyez attentif à ces signaux d’alerte et signalez-les s’ils se produisent :
- Se sentir pressé par votre fournisseur de services de santé pour obtenir des produits ou procédures inutiles;
- Être encouragé à réclamer des produits ou services que vous n’avez pas reçus ou qui ne sont pas couverts par votre régime;
- Les fournisseurs de services de santé ou de soins dentaires qui semblent plus préoccupés par les détails de votre couverture d’assurance que par la prestation du bon produit ou service;
- Sentir qu’on vous encourage à inclure des informations incorrectes ou trompeuses sur une demande;
- Être invité à signer un formulaire de réclamation vierge (souvent rempli plus tard avec des informations trompeuses);
- Se voir offrir de l’argent ou d’autres incitations en échange des informations sur votre police d’assurance.
Que faire si je soupçonne une fraude?
Si vous soupçonnez un membre, une personne à charge ou un prestataire de services de fraude, vous pouvez le signaler confidentiellement à info@fssbm-aefo.ca, au RAEO ou à Manuvie.
Demande De Révision
Que faire si j’estime que mon dossier n’a pas été traité convenablement par le RAEO?
Si vous estimez que votre dossier n’a pas été traité comme il se doit, nous vous invitons d’abord à suivre le processus d’appel mis en place par le RAEO. Pour ce faire, vous devez contacter le service à la clientèle du RAEO au 1-866-783-6847 pour obtenir des détails sur la procédure à suivre pour joindre le comité d’appel du RAEO.
Si vous n’êtes toujours pas satisfait de la conclusion de votre dossier, vous pouvez contacter directement la FSSBM de l’AEFO à l’adresse suivante : info@fssbm-aefo.ca
Informations
Comment puis-je rester informé des nouvelles au sujet de la FSSBM de l’AEFO?
En cas de modification aux régimes de la FSSBM de l’AEFO, le conseil d’administration en informera les membres par courriel. Assurez-vous que vos coordonnées, incluant votre adresse courriel, soient à jour dans votre dossier du RAEO. Les communications aux membres sont aussi publiées sur le site internet de la FSSBM de l’AEFO.